醫學新知．評讀練習 - 如何減少醫師過勞？

上週實證課程時，同學問我為何要學文獻評讀？都登在一流的雜誌上，何必浪費時間呢？我的回答有兩個重點，第一，要訓練自己臨床思辨的能力，不要人云亦云，NEJM 偶爾也有奇怪的結論！第二，沒透過仔細評讀，怎能了解這篇研究的精髓，那又如何能正確且順利地應用於臨床上呢？其實還有第三點，透過實證的過程，不論反覆琢磨自己的溝通技巧，能有效且適宜地與患者溝通，不也是趨吉避兇的最佳法門！

本週問題是：如何有效降低醫師過勞？

這是個深沉且實際的問題，因我們正身陷其中，有沒有好的解決之道呢？

GATE Frame 是針對以人為對象的臨床試驗及流病研究，自然無法用在研究對象為「研究」的系統性回顧，但其概念也能以相近的流程圖說明。再配合牛津實證中心的評讀表進行評讀，本文為個人觀點，純為實證練習，以下內容如有錯誤歡迎指正與討論，有興趣的我們一起讀下去。

不想聽我廢言要親讀全文的請上 JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):195-205. PMID:27918798

PICOTs

本研究的對象以醫師（包括主治醫師、研究醫師及住院醫師）為主，評估各種處置是否能有效降低過勞（burnout）的狀況。過勞的狀況是利用 Maslach Burnout Inventory 量表來評估，在國內也有研究者利用它來評估牙醫師、治療師、營養師及醫療照護人員，是個使用廣泛，已校正且可信的量表。它由 Maslach 發展，用來測量過勞程度，分為情緒耗損（Emotional Exhaustion， EE，有 9 個問題）、去人化（Depersonalization，DP，有 5 個問題）與個人成就感降低（Personal Accomplishment，PA，有 8 個問題）等三個向度，每個問題依頻率或是嚴重度由 0 至 6 計分，分數愈高愈嚴重。

Flow Chart

再次提醒 GATE Frame 不能在系統性回顧。

證據評讀

牛津實證中心的評讀表請記得是使用系統性回顧的評讀表，有以下五個問題：
Q - 本系統性回顧探討的問題（PICO）是什麼？
F - 是否不遺漏重要的及相關的研究？
A - 選擇文章的納入標準是否合適？
A - 所納入研究的有效性是否足以回答此類問題？
T - 各研究間的結論是否相近？

評讀上常見的問題是我怎麼知道他的檢索完整與否？最好的方法就是用他建議的「檢索策略」查查看，看看用的 MeSH term 和 text words 是否合適，是不是能找到我們認為的好研究或是這篇文章所包含的各研究。

其次就是，納入研究的有效性如何，記得說明「有效性是用哪種工具」評估，與納入研究評估後的品質如何。

此外，本文納入了 19 個研究（超過 10 個），勉強可以進行「出版偏差」的評估，要提醒大家的是不論是 Egger 或其他檢定，此類型的統計檢定的檢定力不足，也就是說就算他 p>0.1 亦有可能有出版偏差存在（偽陰性），另外一個常見的問題是有10個以上的「小型」研究，沒有半個大型研究，這時出版偏差的可信度也較低。定期回顧 Cochrane Handbook 的說明是提升功力的不二法門！

最後，所幸本研究的異質性不低，不然異質性高時，如何釋異質性高的來源，最後決定是否合併，也是一個實證功力大考驗！

證據等級

研究的設計與執行並無明顯問題，研究類型為（以 RCT 為主）對照試驗的系統性回顧。

決策與應用

各種處置都能有效降低醫師的過勞情況，結果為量表分數，無法計算 NNT。研究結果發現評分的 SMD 下降 0.29 分，其實我一點也不了解這 0.29 的臨床意義為何，還是需要相關領域的專家說明，不過文章討論說 0.29 分相當於情緒耗損部分總分 54 分中下降 3 分，臨床效果「小」但「顯著」…各位讀者覺得呢？
另外，子群分析的結論與總結論一致，並發現其中：機構（系統）處置相對於醫師個人、資深醫師相對於資淺醫師、基層醫療相對於醫學中心有效！

總結

讀完後的心得是台灣醫療是系統問題，上至國家醫療政策及健保，其次是各醫療機構，這些不改善，看來這些醫療人員過勞的現狀是無解！就像醫師值班過於頻繁，醫療單位的班表不調整，沒有足夠的健保給付好增加人力，只希望醫師們去打坐、要正向思考一樣…本質上是沒救的！另外，資淺醫師最於工作的控制能力不如資深醫師，資深醫師累了，診就不看，刀就不開了，只是沒收入，但資淺醫師就不是這樣，他們仍在訓練階段，常常只能吃苦當吃補，就算累也只能打落牙齒和血吞，也難怪會有這樣的研究結果。最後，就是基層醫療的病症相對輕，臨床工具相對單純，而教學醫院或其他二級醫療單位，常常還要肩負「教學」與「研究」的重擔，三不五時還要醫院評鑑，不搞死人才怪！

大家可以看看勞委會．勞工安全衛生研究所的過勞自我預防冊，若是有以下症狀即有過勞的現象：

1. 經常感到疲倦、健忘。 
2. 突然覺得有衰老感。 
3. 肩部和頸部強直發麻。 
4. 因為疲勞和苦悶失眠。 
5. 為小事煩躁和生氣。 
6. 經常頭痛和胸悶。 
7. 高血壓、糖尿病病史、心電圖不正常。 
8. 體重突然變化大。 
9. 最近幾年運動也不流汗。 
10. 自我感覺身體良好而不看病。 
11. 人際關係突然變壞。 
12. 最近常工作失誤或者發生不和。

更完整的是利用過勞量表，自我檢測一下！

牛津實證中心的評讀表，我們練習了兩篇隨機對照試驗（1 & 2），世代研究及本篇的系統性回顧，還剩下診斷型的研究，我們下次再聊吧。

最後，下次我放假時、或接著減診、還遲遲不回醫學中心時，別問我為什麼了！

這樣的評讀練習常常做就會又快又好，這篇文章大家也可以試著讀讀看，看我們是否英雄所見略同。以上圖文開放 PDF 給有需要的人下載。

延申閱讀與參考資料

1. JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):195-205. PMID:27918798
2. 牛津實證中心的評讀工具
1. 練習：隨機對照試驗（1 & 2），世代研究，系統性回顧，
3. 實證相關文章，想購買實證工具書也可以參考看看
4. 行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所。過勞自我預防冊