醫學新知．評讀練習 - 在家用餐次數愈高，糖尿病發生率愈低

本週讀的是一篇醫學文獻，研究「在家用餐次數」與「糖尿病的發生率」及「體重的變化」。本文是篇世代研究，正是 GATE Frame 評讀的強項，再配合牛津實證中心的評讀表評讀。本文為個人觀點，純為實證練習，以下內容如有錯誤歡迎指正與討論。

不想聽我廢言要親讀全文的請上 PLoS Med. 2016 Jul 5;13(7):e1002052. PMID:27379673

PICOTs 

首先，這個問題是什麼類型？診斷、治療、病因，還是預後

• 治療類？那麼最好的研究是 RCT，將健康成人，隨機分成兩組，一組在家用餐，一組外食，之後比較糖尿病發生的風險？可行嗎？
• 預後類？一般預後研究探討的是「生病的患者」，因具有某種「預後因子」，日後發生某種併發症或情況的比率？本研究對象是健康人呢！
• 病因類？健康人因具有某種「危險因子」，日後出現某種疾病的比率？看來是這一類沒錯。

若您看到本期的 Evidence-Based Medicine 雜誌，會發現本文放在 Aetiology/Harm 類別之下。

但參考 2011 版的牛津證據等級中，左側的 Question 中只有 Treatment Harms 又再分為 COMMON 與 RARE 兩類，若是參考 2009 版的牛津證據等級，就屬 Therapy / Prevention, Aetiology / Harm 這一類，看來「病因類」研究，若依 2009 版歸在治療類，評估較保守，但實際上病因類研究會有 RCT 的機會極低。再與紀景琪教授討論後，建議大家依慣例，比照「預後類」研究分級，就當成 2011 版牛津證據等級的一個小缺陷吧！

GATE Frame

本篇研究的 Flow diagram of study screening 也是放在雜誌網站的 Supporting Information。

證據評讀

提醒大家，評讀工具的選擇需依研究方法而異，如本研究是世代研究。
習慣 CASP 系統的，請採用 CASP Cohort Study Checklist。
喜歡牛津系統的，請採用 Prognosis 評讀表，這是給世代研究用的。

喜歡牛津評讀表的最大原因是項目少且好記，搭配 GATE Frame 更好用。

1. R – 代表性患者樣本的定義是否在他們疾病病程的相同階段（通常是早期）？
2. A – 患者追蹤的時間是否夠久且完整？
3. M – 結果的評估是否客觀或應用「盲法」？
4. A – 如果子群的預後不同，是否也校正其他重要的預後因子？

參考右圖，個人覺得以上第 3 與 4 項次序對換更能與 GATE Frame 的圖列配合！

證據等級

提醒大家，牛津 2011 版並沒有「病因類」，因屬性相近，我們採用「預後類」評等！

決策與應用

研究中 NHS 及 HPFS 的第二型糖尿病發生率分別為每1000人年 4.7 及 4.3（參考 Table 2 - NHS 及 HPFS 的 cases/person-years 列的 0-6 欄算得），再由文中的 HR 換算成 NNT！

台灣的糖尿病年發生率，根據國衛院電子報指出：「另一項自1993年12月至1996年10月的社區資料研究指出，男、女性糖尿病粗發生率分別為每千人有9.8人與9.0人，以WHO1976年人口資料校正後之男、女性糖尿病發生率皆為每千人有8.9人。」而臺灣醫誌（Journal of the Formosan Medical Association）2012 年發表的健保資料庫研究發現 2008 年 20-79 歲的糖尿病粗發生率為每1000人年 11 .6，且有逐年增加的趨勢。因此，台灣糖尿病的發生率就根據最近的研究。換算成 NNT 就是說每年每 100 人堅持一周的中午及晚上，在家用餐 11 至 14 次就會減少一個糖尿病發生。在高風險族群有可能每 65 人就能少一個糖尿病發生！

總結

一週自煮 11-14 餐，也就是一週最多只有 3 餐外食，與一週只有自煮 0-6 餐相比，發生第二型糖尿病的風險明顯降低；至60歲左右，體重增加的量較少，由不肥胖變肥胖的機會也較低！

在家自己煮食（eating meals prepared at home，MPAH）的定義很廣，可以是在超市買速食回家微波或買泡麵回家泡，也可以是完全由食物原貌，自己處理烹煮，儘可能不用罐頭、醬料或其他任何形式的食品添加物。推論，後者的好處一定會大於前者。

本研究只看中午及晚上兩餐。事實上一天有三餐，三餐對健康的影響不一。依本研究，晚餐自煮的好處及影響大於中餐自煮。想當然也是，晚餐自煮時，常常也會為明天中午準備飯盒，中餐會外食的比例自然也低；另外，各餐攝取的熱量與食物種類不同對健康的影響也不同！

看完後，打算開始自己在家做飯，不再外食了嗎？

自認沒有廚藝？沒有好的煮食工具？
歡迎聯絡「美善品烹飪顧問．黃慧真」，一週在家自煮 21 餐沒問題，本人天天印證！

臨床上，大家很少練習「病因類」的「世代研究」，難免不熟悉，搭配 GATE Frame 與牛津評讀表非常容易上手。這篇文章大家也可以試著讀讀看，看我們是否英雄所見略同。以上圖文開放 PDF 給有需要的人下載。

延申閱讀與參考資料

1. PLoS Med. 2016 Jul 5;13(7):e1002052. PMID:27379673
2. Jackson R, Ameratunga S, Broad J, et al. The GATE frame: critical appraisal with pictures. Evidence-Based Medicine 2006;11:35-38. 
3. 牛津實證中心的評讀工具
4. 實證相關文章，想購買實證工具書也可以參考看看。