風濕新知．評讀練習 - Baricitinib versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis

將上週刊於 NEJM 的風濕科文獻，用 GATE Frame 及牛津實證中心的評讀表進行評讀，本文為個人觀點，純為實證練習，以下內容如有錯誤歡迎指正與討論

不想聽我廢言要親讀全文的請上 N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):652-662. PMID:28199814 ClinicalTrials.gov:NCT01710358

PICOTs

好研究一定會有一個清楚明確的主題，請由摘要及研究方法內找出 PICOTs 填入

GATE Frame

本以為登在 NEJM 上最新的 RCT 理論上格式也會參照 CONSORT Statement，讀起來一定如行雲流水一般，像我老婆做菜一樣，30分鐘搞定這一回合，結果，我錯了…怎麼 Figure 1 不是 Flow Diagram...

只好努力爬文…結果沒寫在文章中的，全放在 Supplementary Material 內（Protocol 478 頁與 Supplementary Appendix 71 頁）。Flow Diagram 就在 Appendix 的 Figure S1。另一個不看 Protocol 與 Supplement 的解決方案就是上 ClinicalTrials.gov NCT01710358 看研究設計與結果，再回頭來填這個 GATE Frame。結果，No Study Results Posted on ClinicalTrials.gov for this Study，雖然研究在 2015 年 9 月完成，但人家有提出 Certification or Request for Extension to Delay Results。

上圖 Outcomes 部分「方形」內的填法完全是錯誤示範，文章內完全找不到人數資料，只有百分比，要我由 Appendix 內一個一個找再比對。算了吧，我只是想練習一下評讀，不是在練習投稿 NEJM！

證據評讀

評讀表中的資料也需由 Protocol 中找答案，真是累人…本以為 NEJM 是個軟柿子，沒想到卻是顆硬芭樂！
GATE Frame 與牛津實證中心的評讀表實在是絕配，研究流程圖畫出來，研究好壞心中也有個底，幾個問題一目了然！
1a. R- 病患治療的分派隨機嗎？
1b. R-各組在試驗開始時是否相似？
2a. A – 除了分派的治療外，各組是否接受相同的處置？
2b. A – 所有參加試驗的病患都列入計算？且依隨機分派的組別分析？
3. M – 測量是否客觀？或病患和醫師不知道接受的治療為何？

證據等級

寫到這裡就輕舟已過萬重山，別忘了下一步為證據評等一下！

決策與應用

最後還要把證據的數字整理一下就大功告成。
下面也是錯誤示範，每個 NNT/NNH 的估值後都需要把 95% 信賴區間列出，但內文中我只能找到 Baricitinib vs. Adalimumab 的部分！

評讀文章只看評讀表其實很弱，你不覺得把 GATE Frame 畫出來，整個研究就栩栩如生，完全像自己做出來的一樣，一時半刻絕對忘不了！

總結

沒想到在 biologic naïve, MTX failure active RA 患者，baricitinib + MTX 的 ACR20 療效在第一周的治療後就顯著優於安慰劑組 + MTX，在第二周後就顯著優於 adalimumab + MTX。主要的副作用還是在感染，但差異並不大。另外，膽固醇 LDL 上升 18 mg/dL 且 HDL 上升 8 mg/dL（52週）也高於 adalimumab，這與之前 tofacitinib 或是 tocilizumab 對膽固醇的影響相當，但這兩個增加 HDL 的程度印象中沒這麼多。

最後還有兩個問題要再追蹤：

baricitinib 的臨床療效雖然完勝，但在 radiographic protection 的效果似乎沒有 adalimumab 好（沒有統計差異）；
discontinue rate（不確定是 12 週或是 52 週）都還有 12~14%，也就是有一成左右的患者沒辦法治療下去，可見目前的治療還有再進步的空間。

這樣的評讀練習常常做就會又快又好，這篇文章大家也可以試著讀讀看，看我們是否英雄所見略同。以上圖文開放 PDF 給有需要的人下載。