還記得 2015 年嗎？風濕過敏免疫疾病的指引數量爆增的一年

2015年您還記得什麼？

轉眼間，兩個新年假期就過了，已完全看不到 2015 年的車尾燈…

美國風濕病學會（American College of Rheumatology，簡稱 ACR）在2015年發表或更新了數個風濕病的臨床診療指引，其中，Axial Spondyloarthritis 包含大家所熟知的僵直性脊椎炎是第一版，而類風濕關節炎則是首發於2008年，經2012年改版，2015年底又再次更新。

臨床診療指引（Clinical Practice Guideline，簡稱 Guideline 或 CPG），想深入瞭解可參考維基百科的說明（中文 - 臨床診療指引，英文 - Medical Guideline）。過去曾常被稱為「共識（Recommendation）」，它顯得科學性不足，尤其在這個無處不講研究實證的年代，因此，這個名字愈來愈少被使用。有時也譯為「準則」或「規範」，但臨床變化多端，這類指引被當成法條般的準則或規範使用並不適當，因各個研究所針對的族群或治療的方式不盡相同，適用於多數人的處置並不一定就適合自己。因此，把 CPG 譯為「臨床診療指引」真是非常完美。指引就像一張地圖一樣，我們要到台北車站，可以開車、可以坐高鐵、可以坐捷運，自然也可以坐公車、走路或是騎自行車，各個選項各有其優缺點，沒有一定的對與錯。

指引哪兒來

一個疾病或情況會有人想為他製作指引，主要有兩個要件：

第一：這個疾病的影響範圍很廣，也就是有這個情況或疾病的人很多，如：髙血壓，就有著名的 JNC（Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure）指引，第一版是1977年，最新的第八版在2014年底出版。雖然第八版出版後各方爭論很多，有些專家也持不同意見，但 1977 年就出第一版也算是首開先例。國內則有由國家衛生研究院主導的各類癌症指引，也為國內的指引建立標干。

第二：現存的臨床研究數量已豐富到某個程度，足以讓這領域的專家可根據現有的文獻，以系統性科學的方法產生共識，這才算是一份真正的指引。類風濕關節炎治療的指引能一再更新，顯示相關研究的數量可觀，且舊的指引已無法充分體現這些新的研究發現。

因此，所有的指引都有兩個面向，一方面根據科學的臨床研究，另一方面又考量產生共識地區或單位的風土民情、經濟狀況（保險、健保給付，費用），以及患者的特性和偏好取向。也就是說指引只能當作同一個臨床情境處置的一般性通例，而非如法律一樣，一定要照做不可。何況，臨床表現千奇百怪，患者的偏好又千變萬化，若完全只考慮指引而不考慮患者特性，上醫院就會像速食店點餐一般，永遠只有 A 或 B 兩個套餐，無法依個別需求提供客製化的最佳選擇，實在是醫療的最大悲哀與失敗。

小結

今年一月底受邀演講，介紹 2015 年美國風濕病學會的類風濕關節炎診療指引之後，最大心得是風濕病的治療和十年前相比，真是不可同日而語，新的治療輩出，治療的觀念也隨之進化，是風濕科醫師的幸運，更是患者的福氣。

想想身為一個風濕病專家還真是失職，自己的網站內有關風濕病的介紹實在少的可憐，在每日的臨床工作中，發現大家對這個領域的了解實在貧乏，不光是不認識病症，就算真的生病了，吃錯藥，亂停藥，能救的卻搞成沒救…這樣的劇情總是每日上演，是時候該做些正事了！