2017/12/31

關節炎及脊椎炎等風濕病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略

標籤： , , , , , ,
2017年的最後一小段時間，大家選擇去跨年，我選擇在家死磕自己，完成了這篇文章的上半段，下半段就等明年了。

關節炎及脊椎炎等風濕病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略

2017年中，美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）與美國髖膝關節外科醫師協會（American Association of Hip and Knee Surgeons, AAHKS）合作完成了這篇「關節置換術前後，風濕藥物的處置（Perioperative Management of Rheumatic Disease Medications in Total Joint Arthroplasty of the Hip and Knee）」。

風濕免疫疾病漸成顯學，指引日增

這已是 2016 年初我提到風濕過敏免疫疾病的指引數量在 2015 年起暴增後的不知第幾篇臨床指引！顯示風濕病患者人數眾多已是大眾注意的焦點，風濕病的治療受國際上產（藥廠）官（政府、健保）及學（學術研究單位）的關注，疾病的治療逐年進步，不可同日而語，是患者的幸福，也是身為一個風濕科醫師的榮耀！年輕醫師，歡迎一同加入我們的行列！

選擇性關節置換術前後用藥指引的不足之處

上圖主要是參考這篇指引製作，但指引未包含骨科手術常提到的預防術後血栓及心血管風險評估的部分，也未涵括常用的非類固醇類消炎藥（NSAIDs），只好參考其他文獻補足。另外，指引內的關節炎指的是類風濕關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬關節炎、幼年型關節炎及全身紅斑狼瘡，但不包括痛風，還是要提醒大家痛風請看風濕科，連台大的就醫指引都搞不清楚痛風掛那一科？只好再次強調痛風請看風濕科，看錯科…也實在不能怪大家…。全身紅斑狼瘡（SLE）的部分較複雜，日後再寫一篇。此外，本指引最後的建議皆屬「低證據品質（low GRADE）」也就是日後有品質更好的研究時，建議的內容非常有可能改變；而建議強度皆屬「有條件建議（conditional recommendation）」，代表多數情況建議您這麼做，但部分情況需另外調整。所以，在預定接受「髖或膝關節關節置換術」的病友，請別忘了在術前與您的「風濕科醫師」及主刀的「骨科醫師」討論一下手術前後的用藥！

以下，依大家用藥的頻率安排，而非如指引內容一般將生物製劑放在前面，其次是調節藥物，最後才說類固醇。

消炎藥

消炎藥指的是非類固醇類消炎藥（NSAID），它會抑制環氧合酶（cyclooxygenase），可能增加術中出血的機會。另外，藥物對心血管、胃腸道、腎臟功能可能有些不好的影響；不過，這類藥物分成兩類，兩類抑制環氧合酶的效果不同，其中一類比較不會照成出血，所以在臨床研究不足的情況下，建議本身只能算是純參考等級的專家意見。一般都是根據藥物代謝，建議停用 5 個半衰期的時間，因經過 5 個半衰期的時間，體內的藥物超過九成以上都排出體外。也有動物實驗發現停藥一天後，就不會增加出血風險，且術前使用也有利於術後止痛，對於那些需要持續服用消炎藥物來抑制脊椎沾黏的（僵直性或乾癬性）脊椎炎病友，手術間停藥對疾病是否有不良的影響，其實是不知道的…

風濕科常用的消炎藥與半衰期、建議的停藥時間
藥名
半衰期
建議停藥時間
希樂葆（Celebrex）
11小時
3 天
萬克適（Arcoxia）
20小時
5天
骨敏捷（Mobic）
20小時
5天
克他服寧（VOREN） 永信 非炎鉀糖衣錠２５毫克
2.3小時
1天
簡單來說一天吃一次的停藥 5-10 天，一天吃兩次的停藥 3-5 天，一天吃三至四次的停藥1-3天。

類固醇

若病友每日使用 prednisone 超過 16 mg，常代表病情不穩定，這時是否應接受不急迫的選擇性手術可能才是問題所在。若使用的每日劑量低於 16 mg，對腎上腺皮質的抑制較不明顯，手術前後使用較高劑量（又稱為壓力劑量）的類固醇對患者的血壓等數據並無好處。因此，建議維持原低劑量即可。若術中需禁食，可暫時改成相對應的低劑量即可，不需要提高劑量。若日使用劑量超過 16 mg 或是幼年型關節炎患者（過去可能使用過較高劑量的類固醇），對腎上腺皮質的抑制較顯著，手術前後宜評估腎上腺皮質功能，必要時類固醇的使用需達到壓力劑量。

調節藥物

關節炎患者常用的 MTX（治善、滅殺除癌）、 sulfasalazine（撒樂腸溶錠）、leflunomide（雅努麻）及 hydroxychloroquine（必賴克廔）建議持續使用不停藥。研究發現持續用藥比上中斷用藥，前者術後關節炎發作的比率可能較低（RR 0.06, 95% CI 0.0 – 1.10）且感染風險也較低（RR 0.39, 95% CI 0.17 – 0.91）。但患者個別情況不同，最好還是與主治醫師討論後再決定。

生物製劑及小分子藥物

在非手術的關節炎患者，使用生物製劑或小分子藥物捷抑炎（tofacitinib）的感染風染約增為 1.5 到 5.7 倍間。在接受手術的患者中，類風濕患者是一般人感染的 2 倍，所以，關節炎患者本來就是感染的高危險群，用藥也可能再增加部分風險。生物製劑中，莫須瘤（rituximab）不會增加嚴重感染的風險；此外感染風險與使用劑量高低有關，高劑量者的免疫抑制較強，感染風險較高；而低劑量使用時似乎不會增加感染風險。因此，病情穩定後，逐步減量，等待適當時機，再進行這類選擇性手術才是上策。目前，藥物半衰期與免疫抑制時間長短可能無關，因此，最佳的停藥期間目前仍不清楚。

術後何時再開始使用生物製劑或小分子藥物，建議等到傷口癒合且無感染的徵兆後再開始。一般正常的傷口癒合約兩週，所以，術後出院回門診時（通常是出院的一週或兩週後），請主刀醫師確認傷口沒問題後再開始使用。若仍不放心，再回風濕科門診，請自己的主治醫師確認也是個保險的方法。

總結

手術前後的用藥原則可參考簡圖
關節炎及關節炎等風濕病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略流程圖
在 Pubmed 搜尋這個主題…發現同一篇文章登在三本不同的雜誌上，就有三個不同的 PMID，真是有趣，看來對這樣一稿多投的文章 Pubmed 目前的處理方式還不是很成熟！
同一篇文章在 Pubmed 上卻有 3 個不同的 PMID

關節炎及脊椎炎等風濕患者可能進行的選擇性手術，不只有關節置換術，小到拔牙手術、眼科的白內障手術、大到脊椎及心肺胃腸的內臟手術皆不算少見。這個指引算是給了大家一盞明燈，讓我們更瞭解手術前後的用藥策略。手術大大小小風險不一，適用在關節置換術的建議未必可應用在其他範圍，有待眾臨床研究者為大家補足這一塊版圖！

參考文獻

  1. Rosandich PA, Kelley JT 3rd, Conn DL. Perioperative management of patients with rheumatoid arthritis in the era of biologic response modifiers. Curr Opin Rheumatol. 2004 May;16(3):192-8. PMID:15103244
    評：2004 年的文章那時才剛進入生物製劑時代，實在沒啥相關的研究可參考。
  2. Franco AS, Iuamoto LR, Pereira RMR. Perioperative management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review. Clinics (Sao Paulo). 2017 Jun;72(6):386-390. PMID:28658439
    評：這是一篇簡易版的系統回顧，不過，文章的內容相對簡略，但包括 NSAIDs 的部分，但品質不佳。
  3. Salt E et al. Moderating effects of immunosuppressive medications and risk factors for post-operative joint infection following total joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2017 Feb;46(4):423-429. PMID: 27692433
    評    ：這是一篇美國保險資料庫的研究，屬 retrospective case-control study，探討 RA 與 OA 患者接受關節置換術後感染的風染，其中：男性 (OR=1.42), RA (OR=1.47), DM (OR=1.38), 肥胖 (OR=1.66) 或痛風 (OR=1.95), 和使用類固醇 (OR=1.59) 術後感染的風險較高；但與風濕調節藥物及 TNFi 類的生物製劑無關。
  4. Maureen Younan, Timothy J. Atkinson, Jeffrey Fudin. A Practical Approach to Discontinuing NSAID Therapy Prior to a Procedure. Practical Pain Management. Last updated on: December 9, 2013
    評    ：雖然只一篇網路上的評論，但整理的相當清楚，還列出數個常用 NSAID 的半衰期，方便我們比較  
  5. ACR/AAHKS 2017 指引全文及相關補充文獻（ACR 官網） Goodman SM1 et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol. 2017 Aug;69(8):1538-1551. PMID:28620948 PMID:28620917 PMID:28629905
  6. 針對 ACR/AAHKS 2017 指引的評論
    1. MacKenzie CR. Perioperative Medication Management in the Rheumatic Diseases. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Sep;10(3):404-406. PMID:28836160
    2. Callaghan JJ, Khlopas A, Mont MA. We Commend the Effort: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017 Sep;32(9):2627. PMID:28838753
    3. Schattner A. Guideline: Recommendations for THA or TKA perioperative antirheumatic drugs in patients with rheumatic diseases. Ann Intern Med. 2017 Nov 21;167(10):JC50. ACPJC-2017-167-10-050. PMID:29159376
  7. 資料庫相關回顧：只有 UpToDate 有相關文章可參考。 
    1. Perioperative medication management. Literature review current through: Nov 2017. | This topic last updated: Dec 14, 2017.
    2. The management of the surgical patient taking glucocorticoids. Literature review current through: Nov 2017. | This topic last updated: Feb 08, 2017.
    3. Preoperative evaluation and perioperative management of patients with rheumatic diseases. Literature review current through: Nov 2017. | This topic last updated: Sep 27, 2017.

沒有留言:

張貼留言

訂閱： 張貼留言 (Atom)