2018/1/6

全身性紅斑狼瘡病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略

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年末為大家解說「關節炎及脊椎炎」等風濕病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略，今天則是一個令人頭痛的問題，若「全身性紅斑狼瘡（SLE）」患者準備進行選擇性關節置換術，手術前後又有什麼樣的用藥策略呢？

全身性紅斑狼瘡進行選擇性關節置換術的用藥策略
本說明只提供一般性解說，任何醫療決策一定要與自己的主治醫師討論，全身性紅斑狼瘡病情變化太大，只看網誌就自己下賭注，一概與本人無關。


關節炎及脊椎炎部分可參考的研究已不多，SLE 更是如此。因此，美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）與美國髖膝關節外科醫師協會（American Association of Hip and Knee Surgeons, AAHKS）合作的這篇臨床指引：「關節置換術前後，風濕藥物的處置（Perioperative Management of Rheumatic Disease Medications in Total Joint Arthroplasty of the Hip and Knee）」，針對全身性紅斑狼瘡患者的部分，所有建議皆屬「低證據品質（low GRADE）」代表日後有品質更好的研究時，建議的內容非常有可能改變；而建議強度皆屬「有條件建議（conditional recommendation）」，代表多數情況建議您這麼做，但部分情況需另外調整。所以，預定接受「髖或膝關節關節置換術」的病友，請別忘了在術前與您的「風濕科醫師」及主刀的「骨科醫師」討論一下手術前後的用藥！

在 SLE 部分有沒有什麼不一樣的呢？

全身性紅斑狼瘡的疾病特性

儘可能在病情穩定後才考慮接受「選擇性」關節置換術或任何的「選擇性」手術，就像一般對狼瘡患者準備懷孕時的建議，只有「病情穩定」才是接受任何挑戰的最要時機。

病情分為「重症」與「非重症」

重症與否要與主治的風濕科醫師確認。不是說，狼瘡本身就一定是重症。也有蝶友，只有一味奎寧，就永保安康。這樣的病情就不算重症，另外，重症與否，主要是看目前有沒有影響到重要器官，且正在治療中，包括：
腎炎、中樞神經、嚴重溶血（Hb <9.9）、血小板 <5萬/mL、嚴重血管炎、嚴重肌炎、其他心、肺、腸、 眼睛等器官受 SLE 影響。

原文包括：lupus nephritis, central nervous system lupus, severe hemolytic anemia (hemoglobin <9.9), platelets <50,000/ml, vasculitis (other than mild cutaneous vasculitis), including pulmonary hemorrhage, myo- carditis, lupus pneumonitis, severe myositis (with muscle weakness, not just high enzymes), lupus enteritis (vasculitis), lupus pancreatitis, cholecystitis, lupus hepatitis, protein-losing enteropathy, malabsorption, orbital inflammation/myositis, severe keratitis, posterior severe uveitis/ retinal vasculitis, severe scleritis, optic neuritis, anterior ischemic optic neuropathy.
此外，都算「非重症」。重症狼瘡會要命，病情控制比手術本身風險更高。因此，常需合併高劑量類固醇、風濕調節藥物與其他免疫抑制劑。算單來說，重症時開刀，實在冒險，就像走鋼索一般，對患者及照顧的醫師來說都是不希望遇到的情況。

全身性紅斑狼瘡的用藥

除了其他關節炎及脊椎炎會用的藥物外，還包括「免疫抑制劑」，風濕科醫師或文獻常常會把這些免疫抑制劑包括在「抗風濕調節藥物」中，主要是在低劑量使用時，感染風險未必會增加。

常用於狼瘡的免疫抑制劑如下，建議患者除了中文藥名外，最好也能了解一下他們的英文藥名，因為很多都有學名藥（台廠藥），中文藥名繁多，您的醫師可能只知道自己服務醫院用藥的商品名（不同廠商，相同或類似成份藥品的名字會不一樣）。
  1. mycophenolate mofetil、（MMF、山喜多、睦體康）
  2. azathioprine（安思平、移護寧、雅迅靈）
  3. cyclosporine（環孢靈、新體睦）
  4. tacrolimus（普樂可、安瑞福）
重症患者，病情控制優先，因此，建議特續用藥。而非重症患者，手術照顧的風險較大，因此在術前一週建議停藥，待傷口癒合，沒有明顯感染的徵兆時再恢復使用。

另外，還有一些狼瘡患者可能會用的生物製劑（健保沒有給付），停藥的方式與「關節炎及脊椎炎」等風濕病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略相同，停藥後，待傷口癒合，沒有明顯感染的徵兆時再恢復使用。
  1. belimumab (奔麗生) ：4 週打一次。因此，術前 5 週打最後一針。
  2. rituximab (莫須瘤)：6 個月打一次。因此，術前 7 個月打最後一針。
藥物使用的流程可參考下圖
全身性紅斑狼瘡進行選擇性關節置換術的用藥流程


參考文獻

  1. ACR/AAHKS 2017 指引全文及相關補充文獻（ACR 官網） Goodman SM1 et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol. 2017 Aug;69(8):1538-1551. PMID:28620948 PMID:28620917 PMID:28629905
  2. 針對 ACR/AAHKS 2017 指引的評論
    1. MacKenzie CR. Perioperative Medication Management in the Rheumatic Diseases. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Sep;10(3):404-406. PMID:28836160
    2. Callaghan JJ, Khlopas A, Mont MA. We Commend the Effort: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017 Sep;32(9):2627. PMID:28838753
    3. Schattner A. Guideline: Recommendations for THA or TKA perioperative antirheumatic drugs in patients with rheumatic diseases. Ann Intern Med. 2017 Nov 21;167(10):JC50. ACPJC-2017-167-10-050. PMID:29159376
  3. 資料庫相關回顧：只有 UpToDate 有相關文章可參考。 
    1. Perioperativemedication management. Literature review current through: Nov 2017. | This topic last updated: Dec 14, 2017.
    2. Themanagement of the surgical patient taking glucocorticoids. Literature review current through: Nov 2017. | This topic last updated: Feb 08, 2017.
    3. Preoperativeevaluation and perioperative management of patients with rheumatic diseases. Literature review current through: Nov 2017. | This topic last updated: Sep 27, 2017.
  4. 關節炎及脊椎炎等風濕病患進行選擇性關節置換術前後的用藥策略

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