果然，最火熱的消息總是同時登場！
以下幾點觀察
Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H. 何許人也
第一作者 Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H. 何許人也？大家不覺得眼熟嗎？
正是俗稱小麻一書的作者，小麻第一版出版於 2000，正是 Sabatine 在麻州總醫院當內科住院醫師的時候，而我們翻譯第一版時是內科第三年住院醫師，感受特別深！翻譯第三版時，與張步良教授聊天時得知其夫人 Jennifer Tseng 來自台灣！轉眼間，小麻在 2016 年底已更新到第六版，而中文翻譯也至第五版，有興趣的請上醫學書局找找，中譯本的售價也由第一版的 NT$280 爆增到第五版的 NT$900。
小麻在那個只有 Washington Manual 的年代有幾個劃時代的變革
- 大量採用實證醫學的概念
- 首創 Loose Leaf（過去稱為 Ring-bound 或 Spiral-bound）格式，活頁式的內裝方便醫師加上自己的筆記及更新
- 標準 pocket size 放入口袋剛剛好，而 Washington Manual 那時已長得太大，放不下一般口袋，我還因此掉了一本。也因本書熱賣 LWW 開創出一系列的 Pocket Handbook，賺得飽飽的！
小麻與我
MAB - Evolocumab
它是個全人原化單株抗體藥物，就是我們常說的生物製劑！
它有兩種注射方式，兩週一針（SureClick®，像我們傳統的筆針，內含藥物 140mg，一針 15 秒） 或是四週一針（Pushtronex™，內含藥物 420mg，等於原來的三針，打一針要 9 分鐘），Pushtronex™ 用一個特殊的給藥器，貼在身上，打針時按完給藥鈕後，雙手就可以去做其他事，打針期間也可以進行中等程度的活動，像是行走、伸展和彎曲，真是方便。若目前靜脈注射型的生物製劑也換成這樣的打法，實在方便許多。而像 etanercept (Enbrel, 恩博)，同樣也是 Amgen 所有，何不開發一個月打一針的劑型？不過，在 etanercept 專利期已過，且生物相似性藥品（biosimilars）遍地開花之時，看似無利可圖。此外，過去由 Enbrel 25 mg 一週兩針轉換成 50 mg 一週一針時，偶爾會遇到療效變差的情況。或許在開發上仍有困境仍無法突破。
另一個令人驚訝的發現是這個藥在室溫中則可以放置長達 30 天。如同其他生物製劑，一般是存放在冰箱中冷藏（2.2°C 到 7.8°C），但在室溫中（20°C 到 25°C）則可以放置長達 30 天！之前，某廠的業代告訴我，他們的藥室溫中只能放 6 小時…這也差太多了！自助查證一下發現不論是 etanercept 或是 adalimumab 在官方網站上都說能放置 14 天！這…，在十多年間，經手超過百位使用生物製劑的患者中，至少有兩位曾告訴我，他的藥放在室溫未冰，最後只好丟掉…什麼…怎麼會這樣…，現在遇到這樣的患者，直接換成不需另外保存的藥品，請大家要珍惜及愛護自己領到的藥品啊！
重要提醒，生物製劑的保存
一般保存在冰箱中冷藏，不可冷凍，不可冷凍，不可冷凍！回溫至室溫（20°C 到 25°C）後，仍可放置保存 14 天！台灣夏季室溫達30°C 以上，請儘可能 6 小時內注射。此外，回溫後，不可再放回冷藏！藥品保存應避光，不可搖晃！
Evolocumab 的療效與費用
Evolocumab 分在在 Aug 27, 2015 及 Jul 11, 2016 拿到部分 FDA 的適應症，根據 Wikipedia 上的說明In 2015 it cost about $14,300 USD per year. One article calculated this to be about $400,000 to $500,000 per Quality-adjusted life year (QALY), which did not meet "generally accepted" cost-benefit thresholds. The authors calculated that an annual cost of $4,500 would meet an acceptable $100,000 per QALY standard.
一年治療需要約 NT$ 46萬，若依文章中的心血管風險降低而得到的好處換算，每多活健康快樂的一年（1 QALY）需要 NT$ 1280萬至 1600萬，若依美國一般的標準 1 QALY 約值 NT$ 320萬，換算年藥費約 NT$ 15萬（換算 US$ 1 = NT$ 32）。根據 2010 年的研究，台灣增加 1 QALY 的 WTP（willingness-to-pay）金額為 NT$ 210萬。這樣的高貴藥，真只有好野的三普大國才打得起！
此外，在解讀 composite endpoint 時也需額外小心。請參考研究的表二，本研究的 Primary end point 由 cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, hospitalization for unstable angina, or coronary revascularization 組成，總結的 HR 為 0.85 (0.79–0.92)，但觀察個別成分的表現可發現 Cardiovascular death、Death from any cause 或 Hospitalization for unstable angina 並無差異，主要差異來自 myocardial infarction（HR 0.73, 95% CI 0.65–0.82）， stroke（HR 0.79, 95% CI 0.66–0.95）及 coronary revascularization（HR 0.78, 95% CI 0.71–0.86）！
此外，在解讀 composite endpoint 時也需額外小心。請參考研究的表二，本研究的 Primary end point 由 cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, hospitalization for unstable angina, or coronary revascularization 組成，總結的 HR 為 0.85 (0.79–0.92)，但觀察個別成分的表現可發現 Cardiovascular death、Death from any cause 或 Hospitalization for unstable angina 並無差異，主要差異來自 myocardial infarction（HR 0.73, 95% CI 0.65–0.82）， stroke（HR 0.79, 95% CI 0.66–0.95）及 coronary revascularization（HR 0.78, 95% CI 0.71–0.86）！
最後，也祝 NEJS 轉職大成功！
延申閱讀與參考資料
- Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease.
N Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1615664.
PMID:28304224
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