芬蘭的社會創新 - 以證據為基礎的醫療導向 | 楊宗翰醫師．風濕過敏免疫專科

就算沒看芬蘭的100個社會創新，多數人都知道 Linux 絕對是名列其中。「木醇糖」這玩意是創新之一，就讓我非常意外。但更令人跌破眼鏡的是「以證據為基礎的醫療導向」居然是芬蘭的創新？

自以為了解「實證歷史」的我，一直以為 Scotland/England 或是 Canada 才能算是正宗世界「實證」概念的起源地，這個創新再怎麼說也輪不到北海小英雄朋友的芬蘭。出生於 Scotland 的 Archie Cochrane 在他的書 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972) 首次提到實證概念，之後由 Iain Chalmers 領導的 Cochrane Center 在 1993 成立於 Oxford, UK。同時來自 Canada McMaster University 的 David Sackett 和 Gordon Guyatt 利用詳細的方法學來分判什麼才是「Best Evidence」，這正是實證精神中最重要的概念。除此之外，我們熟知的 Evidence-Based Medicine (EBM) 這個名字也是首次由 Guyatt 在 JAMA 1992;268:2420-5 中提出，他主編的 Users' Guides to the Medical Literature 也是重要的文獻閱讀指南。至於，David Sackett，他除了在 BMJ. 1996; 312:71-2 的文章中再次給 EBM 一個完整及全面的定義ー「Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients」，在結論亦提到 EBM is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with which to answer our clinical questions，這兩句至今都我們常聽到的經典名言；他主編的 Evidence based medicine: how to practice and teach EBM 更是實證界的必讀聖經。不少人在介紹實證教學時都會提到他床邊教學時用的實證教學推車，Oxford CEBM 現任的 director Paul Glasziou 更稱他為 the Champion of EBM Olympics。

所以，「以證據為基礎的醫療導向」居然是芬蘭的創新…，這到底是怎麼一回事…
或許你會想購買「芬蘭的100個社會創新」來看看…

書中是這麼寫的：

以下是個人的書摘：

芬蘭自 1989 年就將醫師們門診需要的標準作業手冊（SOP）製作成磁片版的臨床指引，在 1991 年起就製成光碟版發行。這些指引是由醫生們組成的編輯團隊編修，包括數千個項目及大量圖片，內容簡潔易讀且實用。網路版在 2000 年問世，在 2005 年中來自搜尋引擎點閱的文件就有七百萬個，全芬蘭的醫生不到一萬七千名，使用率世界之冠。這份指引在 2000 年被譯成英文由 John Wiley & Sons 出版。手機版的指引在 2001 年導入 Nokia 智慧型手機，目前約有一千名醫師可利用手機上網查尋。目前還打算導入臨床醫療資訊系統，在電子病歷中就可輕鬆查詢，並支援自動決策，方便醫療人員決策時使用。

這個芬蘭創新的祕密就藏在 Evidence-Based Medicine Guidelines 這本由 Wiley 於 2005 年發行的英譯版書中。全書 1378 頁，包含了 45 大主題，超過一千個子題，也就是說平均每個小單元只要一至兩頁。這本書在 Wiley 網上訂價 US$ 320，可以下載書目（pdf）及樣本章節（pdf, 1. Infectious Diseases, 共 40 頁）一睹盧山真面目；Amazon 特價 85 折，只要 US$ 273.43 很划算。而博客來要價 NT$ 14400 元…。當然，我的最愛還是 Google Books，上頭可試閱的部分很多。

這本書的內容，真的正如其名，是 EBM Review 或是 Guideline 嗎？看完樣本章節，內容其實較偏向一般的臨床手冊，打個比方，就像是內科學的 Pocket Medicine 或 The Washington Manual of Medical Therapeutics，但內容較淺但廣，還包含了外科及其他科別的主題。嚴格來說 evidence-based 的東西實在有限…，有標 evidence level 的頁面約占 1/3，全部都與治療有關。和 2007 才出版的 Pocket Medicine 及 Washington Manual 相比，標示實證的內容比例偏低，就連 2004 年第二版的 Pocket Medicine，evidence-based 的程度可能都超過它。或許是 evidence-based 這個辭的定義太模糊；還是這個辭太流行，書要賣得好就要 EB 一下；又還是我的標準太高了，對 2005 年出版的書要求太多，我們該來看看線上版的產品。

EBM Guidelines (EBMG) 這個資料庫始於1989年，而網路版早在 2000 年就問世，也就是說，這個些資料先是以電子版問世，之後出現網路版、手機版，最後才以書的方式呈現在大家面前。而另一個大家熟知資料庫 Uptodate 是在 1992 年以光碟版的形式旦生，但到網路版出現也是 2000 年以後的是（個人第一次試用 Uptodate 似乎是 2002 年左右，但確切網路版出現的時間，我找不到資料佐證）。由此可見，EBMG 確時可算是回顧型醫學電子資料庫的先驅之一。此外，Wiley 在 2006 年併購了 InfoPOEMs 這個實證資料庫，在 2007 年又併購了 Blackwell 亦成為 The Cochrane Collaboration 的夥伴，負責 the Cochrane Library 資料庫，而 InfoPOEMs 又於去年更名為 Essential Evidence Plus，Wiley 旗下的實證資料庫陣容超強。

EBMG 資料庫的內容看來很豐富，可惜沒有試用的機會，可以參考使用手冊 (pdf) 過過乾癮。內容以 EBM Guidelines（應與書的內容相當，算是 EBM Topic Reivew，有 956 個單元）及 Evidence summaries（共 3769 筆，是臨床研究或系統回顧的摘要，算是 EBM Article Reivew），圖片 1185 幅，聲音（包括心音及呼吸音共 78 筆）及影片（臨床程序共 62 項），還有 11 個小程式（臨床計算機）。這個線上資料庫個人訂閱一年要 US$ 60，手機或 PDA 版則要 US$ 300。支持的手持裝置主要是自家的 Nokia。

非芬蘭地區的資料庫全球代理，由 John Wiley & Sons Ltd. 負責。芬蘭地區仍由資料庫建立者 Duodecim Medical Publications Ltd.負責。一個芬蘭當地的出版社，居然可做出這樣一個資料庫，實在令人驚訝！這個出版社成立於1984年，它的專注於出版以芬蘭語寫成的醫學書籍，出版品的讀者包括醫療專業人士及一般大眾，並以發行「可靠」且「易懂」的醫療訊息為終旨（這不正與實證精神相符）。

Duodecim Medical Publications Ltd. 這個出版社的背後並沒有大財團，100% 由 The Finnish Medical Society Duodecim 所有。一開始以為 Duodecim 是個地名什麼的，出乎意料之外，這個 duodecim 是拉丁文的 12，因為這個成立於 1881 年的醫學會，一個始是由12位醫學生發起，成立初期是以提升芬蘭語在醫療領域的地位為主，所以一開始出版的書藉正是芬蘭語的醫學字典、醫學教科書及期刊。今日，Duodecim 的成員超過一萬九千人，包括了近九成的所有芬蘭醫生和醫學生，在芬蘭國家健康照護上占有重要的角色。有點像台灣的中華民國醫師公會全國聯合會加上台灣醫學生聯合會的角色，不過，諷刺的是全聯會在多數醫療議題上處於被動的角色，從全民健保成立之初、到醫藥分業，至最近的醫學生學歷認證問題，在醫生論壇上甚至有人發言想羆繳會費…，真是「差」很大。

我這個芬蘭的外人只能由 Duodecim 和 EBMG 這個資料庫看出「芬蘭的社會創新 - 以證據為基礎的醫療導向」的一點端倪，比較上這個資料庫與其他實證資料庫並沒有其他特殊之處。然而，這個資料庫在「芬蘭醫界」及「芬蘭醫療單位內應用的情況」可能才是這個創新的核心所在。

看完這本書，也像北歐四季透明筆記所說的一般：「希望有那麼一天，台灣的創新與創意，也可以被集結被分析，被翻譯成各種語言，吸引世界更多的人前來了解，這反而是我在看完此書後，最大的心願了。」

後記：這篇文章花了我好幾天的時間，上午寫到全聯會的壞話時，Google Chrome 居然掛了，一個上午的心血全報廢，大概是全聯會的壞話不能寫。一度想移除 Google Chrome 洩憤。晚上重新開工，寫到一半 Firefox 又有問題，還好這一次我有準備，三不五時就一直存檔。接下來又有很多工作要完成，這兒休工兩週！

參考資料：

購買「芬蘭的100個社會創新」
Sackett DL, Rosenberg W, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what is it and what it isn't. BMJ. 1996; 312:71-2.
Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes B. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. London: Churchill Livingston. (1996 1/e; 2000 2/e; 2005 3/e)
Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. [‘Evidence-Based Medicine Working Group’] "Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine." JAMA 1992;268:2420-5. PMID 1404801
Users' Guides to the Medical Literature: A Manual of Evidence-Based Clinical Practice. Guyatt GH, Rennie D, eds. Chicago, IL: AMA Press; 2002.

Evidence-Based Medicine Guidelines.