追蹤…追蹤...

醫師的臨床工作最重要的就是診斷及治療。診斷最重要的部分是詳細的病史及身體檢查中的發現。大多數的疾病，檢查及檢驗只是為了確認。在健保的照顧下，許多人會認為診斷，就是抽血做檢查。而不抽血，不做檢查，不拿藥，看病就是虧本。因此，門診常常會碰到這樣的對話：

我這裡痛那裡痛的，會不會是痛風，要不要檢查一下尿酸？
我這麼厲害的皮膚病，會不會是肝有問題，要不要順便檢查一肝功能？

這些情況下，檢查或不檢查都是問題…
也難怪很多人會認為回診看報告，希望不用掛號，甚至不用回診，報告用寄的就好了。這樣也好，生病了就自己去檢驗所檢驗，結果自己判讀，反正不是高就是低，比買股票還簡單，找到問題就自行上藥房抓藥，DIY 最高尚！我們的同胞除了病史講不清楚外，其他都很在行，反而是這些醫師越做越回去，沒這個行業也沒差…

診斷聽起來有點復雜，那疾病診斷後的治療追蹤總會檢單一點吧？

Evidence-Based Medical Monitoring: From Principles to Practice. 2008 1/e. ISBN 1405153997
這是九月讀的一本書，介紹如何實證地追蹤疾病的變化，全書不含索引共 356 頁。由實證的觀點探討疾病的追蹤，其實追蹤一點也不簡單。

疾病的追蹤有幾個目的

疾病是否控制良好，治療是否足夠
疾病是否惡化，是否有影響到其他的器官
治療本身是否有副作用

多數人總會認為追蹤是不是有檢查一定比較好？是不是愈頻繁愈好？

那什麼是「好」？實證醫學有一個很重要的概念就是為「好」下了一個明確的定義。

「好」指的是「重要的臨床結果」變好，那什麼是重要的臨床結果？最重要的當然是能「增加存活的時間」，其次則是「減少併發症」，至少要能「減輕症狀」或是「減少醫療資源的使用（如：減少急診的就診次數、減少住院天數、或是減少醫療上的費用…等）。而其他媒體廣告常用的術語，如：增加抵抗力、調節免疫系統、降低 XXX 指數或是某個檢驗的數值，就不見得是重要的臨床結果。

以號稱經動物實驗證實，可以促進免疫細胞增生能力、促進吞噬細胞活性的特級巴西蜂膠為例：

動物實驗有效，人體實驗不見得有效，且常常是沒效。但賣的人不會告訴你…
吞噬細胞活性增加，我們的抵抗力就會增加嗎？我們的抵抗力增加，不就會減少感染症的發生嗎？減少感染症的發生，不就會增加我們壽命？
不過，臨床上有多少藥是一開始是有學理上的功效，但最後「實證」吃了更慘…舉個近年一個活生生的例子： torcetrapib 是 Pfizer 繼 atorvastatin 之後另一個深具潛力的明星藥品，他是第一個以增加 HDL 膽固醇（俗稱好的膽固醇）為號招的藥物，但 2006 年底臨床試驗結果卻發現與單獨使用 atorvastatin 的組別相比，合併使用 torcetrapid 與 atorvastatin 的那一組的死亡率不減反增，也就是使用新藥的死得比較多…

你現在還相信那個「吞噬細胞活性增加」的療效？若是，我只能說你像阿嬌一樣「太傻、太天真」！另外，風濕科常見的自體免疫疾病患者最忌諱這些莫名其妙的增強免疫力，發病的部分原因，就是免疫系統強過頭了，強到敵我不分，殺得自己片甲不留，再不分青紅皂白的提升，雖然沒有實證，但個人還是比較認同類似這樣的說法，各種補品及藥物的使用還是謹慎為上，千萬不可報「寧可信其有」的心態，僥倖嘗試要小心「愈補愈大洞」，適得其反。

回歸正題，這本書由疾病治療的監測理論談起，指出所有的監測方法應簡單明確，且要有個目標，而達成目標代表的是臨床的重要結果也將改善。舉個兩個書中的例子：

服用 warfarin 抗凝血劑的患者，利用 INR 自我監測可以「減少所有原因造成的死亡率」¹
利用尖峰呼氣流速值 (PEFR) 追蹤氣喘的病情，結果與透過症狀追蹤的結果並無差異^2,3

所以，並非所有的監測方式都能有效地提升臨床上的重要結果。像 PEFR 仍在台灣的很多院所使用，但與監測症狀的結果相同，並沒有額外增加什麼好處。所幸，這樣的監測並沒有侵入性，也不會產生其他的副作用。可供監測的指標，可以是生理標的（像 PEFR）也可以是某些生物標記（biomarker），但選擇上仍需注意其臨床效力，對治療是否會有反應，這樣的反應是否敏感且可靠，最後則是臨床上的方便性。

在疾病開始治療之後，還要考慮如何追蹤治療的反應，一開始及長期的追策略為何，多久要追蹤一次，還有要如何根據監測的變化來調整治療，並透過監測本身教育病患，使他們學習到疾病本身的特性，還有監測本身對患者的社會心理影響。最後討論如何評估監測工具的效益。書的第二部分舉了幾個常見的疾病來討論，包括：糖尿病、抗凝血劑的使用、降膽固醇藥物的使用、甲狀腺機能低下時甲狀腺素的補充、…、還有退化性關節炎。

沒想到追蹤的學問這麼多，看了後面忘了前面…

雖有總額的限制，但健保的給付或是醫院的給薪原則還是依工作量決定，像是看診人數、檢查件數等。其中給付較高的還是像是檢查及手術等處置，當然較吃香。而腦力用的多，看診的品質高，或是患者治療的成果較佳及生命的增長等，就與醫療收入無關。此外，有時選擇什麼都不做可能會更好，但在這種環境下做這樣決定的實在是不容易，可能連患者都會覺得怎麼會有這麼奇怪的醫師，還有什麼都不做的…那還收啥掛號費。

參考資料

Heneghan C, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 4;367(9508):404-11. PMID:16458764
Powell H, et al. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004107. PMID:12535511
A randomized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Nov 15;174(10):1077-87. PMID:16931634

書籍資料：Evidence-Based Medical Monitoring: From Principles to Practice. 2008 1/e. ISBN 1405153997