2006 兩個讓人記憶深刻的患者

你覺得肝癌有什麼症狀？

圖片來源：freepik.com

2006年我遇到兩個最後診斷是肝癌的患者，兩個都來看我這個風濕科．骨內科醫師，但求診時的症狀有著天地之差…，這些症狀都算是內科常見問題。不過，最後的診斷都和風濕病沒有太大關係。「關節疼痛的就醫祕訣」一文，就是遇到第一個患者後寫的心得。有些問題，實在是不能輕忽！

故事一

近40歲的王先生，是家中的支柱。工作壓力大的他，抽煙、喝酒、吃檳榔樣樣不少。在2006年六月中開始覺得右肩不適，頸部緊繃。不舒服的感覺，有 時是痛，有時又不像痛。有的時候，疼痛會往胸前漫延，特別是肩膀在活動的時候。患者在8月初時在本院的腦神經外科就診，醫師覺得不是神經系統的問題，建議他去骨科看看。不過，不知怎麼，他來看我這個風濕科．骨內科醫師。

在問診時，發現 B 型肝炎病史超過 10 年，但未曾追蹤。身體檢查時，沒有黃膽，右肩並沒有異常，但右上腹檢查卻發現異常敲痛，約略可以摸到肝的下緣，且肝的大小有稍微增大。心中閃過不祥的預感。安排肝功能和超音波檢查，並請他一週後回診。

驗血結果， 肝指數稍微上升，但都小於標準值的 2 倍，並無特別。但胎兒蛋白（AFP）卻高達 600 ng/mL（正常值 <10）。超音波檢查發現在肝的右葉有個直徑 9 公分的腫瘤。轉診肝膽科，做了腹部斷層掃瞄證實是個 10.5 公分的巨大肝腫瘤，最有可能是肝癌。

故事一：B 型肝炎 合併 肝癌

故事二

蘇太太近 50 歲的家庭主婦，在一年前曾被告知可能有硬皮症，追蹤了兩個月後就沒再去看了。就診三週前開始雙腳水腫，兩週前開始覺得腹漲。幾天前曾去急診。急診給了些利 尿劑，請他再回門診追蹤。 五天後，因為最近兩天尿量愈來愈少，且水腫和腹漲愈來愈嚴重，就自己掛風濕科，看是不是硬皮症的問題。

患者有多年 B 型肝炎病史，但並未定期追蹤。身體檢查時，輕微黃膽，心肺功能正常。右上腹有輕微敲痛。由於患者較豐滿，穩約可以摸到肝的下緣，但並無特別異 常。其他腹部檢查似乎有些腹水，但並不明顯。之前急診抽血的報告看來腎功能正常，血中蛋白量略少些，但實在不會使雙腳水腫的那麼厲害。只有兩個可能，若不 是婦科的腫瘤，就是肝的問題，不過看起來實在不像肝硬化。想著想著，又檢查了一次肚子，但並沒其他特殊的發現。當晚馬上轉給婦科會診，同時抽血檢查完整的 肝功能，並建議住院檢查。病人因家中牽掛多，事情未處理完，捥拒住院，約一週後回診，並同時再三提醒，如果腹痛或水腫情況惡化一定要立刻回診。

故事二：B 型肝炎 合併 肝癌

一週後病人並未回診，查病歷發現，門診兩天後，患者就因右上腹痛加劇，由急診住院了。門診抽血檢查發現肝指數上升超過10倍，且合併輕微黃膽。胎兒蛋白 （AFP）高的嚇人，接近 70萬 ng/mL。急診立即進行腹部斷層掃瞄，看到一個很大的腫瘤，主要在肝的右葉，可能是腫瘤太大，加上了右葉的腫瘤還阻塞了肝門靜脈的主幹和右分支，腫瘤中間還出現壞死的現象，難怪胎兒蛋白這麼高。另外，肝左葉也有多個小瘤。腹部有中量腹水。確診為肝癌，情況很不樂觀。

故事二：B 型肝炎 合併 肝癌 與 肝門靜脈阻塞

住院後，肝癌惡化，出現肝昏迷和胃腸道出血，最後大約在三週後過逝。從第一次來急診，到撒手歸天不過26天，還不到一個月，心中感觸很深。若是早些 檢驗肝指數，或許可以早些確認診斷，但就算確認診斷，又能如何？由肝癌的大小來看，在第一次來急診時，生死就已決定。但，這一面之緣卻在我這個風濕科醫師 心裏泛起陣陣濂漪，至今還久久不能釋懷。

人體右上腹是肝膽，左上腹是脾臟

感想：

1. 肩膀或是髖關節的不舒服，有時是內臟有問題所產生的「反射疼痛（refer pain）」，特別是右肩可能是肝膽的問題，而左肩或下顎不適可能是心臟的問題。疼痛絕不是頭痛醫頭，腳痛醫腳，其根源和病因一定要仔細詳查。
2. B 型肝炎這個國病，在四五六年級生這個年代還算是相當普遍。定期追蹤有其必要性，不要說是一般大眾，還有不少年輕醫師都栽在肝癌的手裏，最主要是初期時常常完全沒有症狀，還是症狀輕微易被忽略。只有定期的超音波檢查才是早期發現的最佳之道。